2007年06月16日

バセドウの治療方針を決めたゾ

結局、今回も投薬をしてみようという結論になったのですが、そのために、主治医がバセドウの治療について、とっても細かく説明してくれました。
とっても細かかったので(笑)、それぞれについて、改めて書いてみようと思いますが、ともかく甲状腺機能亢進症の治療には3大治療法と言って、大きく分けると、

(1)投薬(内服療法)・・・抗甲状腺薬を飲んで、甲状腺の値を下げます
(2)アイソトープ治療(RI療法)・・・放射性物質を含んだヨードを服用して、そのヨードが甲状腺に集まることで、甲状腺を破壊して、甲状腺機能を下げます
(3)手術(外科療法)・・・物理的に、甲状腺の一部または全部を切って、量を減らします

の3つがあって、それぞれ、メリットとデメリットがあります。

まず投薬は、手術の痕(キズ)が残りませんし、すぐに始められます。アイソトープのような放射能の心配もありません。でも、通院がつづき、それが、いつまでつづくかは…誰にもわかりません。

アイソトープは、放射性物質を使うので、1週間くらいは人との接触を避けるし、だいたい半年くらいは避妊が必要だそうです。甲状腺を破壊してしまうので、年をとってからホルモンの分泌が下がると、甲状腺機能低下症になって、補助する薬を飲むことになるようです。甲状腺のことなんてすっかり忘れて、甲状腺機能低下症の症状を更年期のウツと間違えたり、疲れているのかも、と気がつかなかったりということもあるから、気をつけないといけない、と先生はおっしゃってました。
だから、処置後も、ときどき(できれば1年に1回くらいは)甲状腺の値を確認しに、通院するのがいいんだよ、と言われました。それでも、投薬の通院よりはずっと負担が少ないし、まずは手っ取り早いし、コストは意外とコンパクトという説も。アメリカでは大半がこの治療だそうです。

手術は、というと、やっぱりキズが残ることと、バセドウに精通した専門医でないと、どれくらい残すかとか、キズが残りにくい手術の仕方をするとか、意外と難しいそうです。でも腫瘍があると、この選択肢を勧められることが多いし、甲状腺が大きくなっている場合は、早くカラダの負担を減らすというために、手術を選択する場合もあるとか。
アイソトープ同様、急に亢進症から低下症になるから、カラダはびっくりするので、手術後も観察が大切ですよ、と聞きました。

で、わたしは、というと、「長男の嫁」になる予定がその頃はあったので(その後、なくなったのですが(笑))、アイソトープはなし、手術するにせよ甲状腺の値が高いままではできないので、まずは投薬をしてみようかということになりました。
投薬がつづくとして、結婚してから薬を変えずにいくために、妊娠や授乳にも影響が少ない、プロパジールという薬が選択されました。

目の症状や頻脈がある場合は、その治療も平行してするようですが、わたしの場合は、「まあ、いいかな」ということで保留になりました。

それぞれの治療について聞いた、長いお話は、また改めて。
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2007年06月17日

バセドウで妊娠できる…?

治療の方針を決めるときの、細かい話はまた、改めて書くとして、そのときの最大の課題は「長男の嫁」でした。年齢的にも「高齢出産!?」突入が目の前で、「早く結婚しなさいね。早くゲンキな男の子を産みなさいね。」とニコニコと相手の両親に言われる毎日だったんです。わはは。それで追い込まれて、甲状腺機能が亢進しちゃったんじゃないかというくらいに(笑)

ということで、妊娠と出産ってことで、バセドウは問題あるの?というのは、けっこう主治医に相談しました。

「亢進している間は、妊娠は勧めないなあ」というのが、まず第一声。「でも、基本的にバセドウだから妊娠しにくいということはないし、薬で値が落ち着けば、妊娠しても心配ないですよ。」とつづきました。ほんとに、これには救われたなぁ…。
子どもがほしいということであれば、甲状腺の値をゆっくり落とすのではなくて、ある程度、カラダの負担は覚悟で、ちょっと多く投薬して、早く値を落としていくとか、相談しましょうね、と言ってくれました。ほっ。

念のため、「いますぐ妊娠って言うと、やっぱりまずいんですか?」と聞いてみました。

甲状腺ホルモンが過剰な状態だと、やっぱり流産や早産が高くなるという人もいるというのと、奇形(頭皮の欠損など)が発生する可能性が上がるという説があるから、というお話でした。奇形は、一般と発生率が変わらない!という先生もいるそうですし、飲む薬がメルカゾールではなくて、プロパジールなら飲みながら妊娠・出産・授乳して大丈夫という先生もいるんだけれど、と言いながら、「あのとき…と、後から思うのもツライでしょ。だから、僕は亢進中の妊娠は勧めないです」とハッキリ言われました。

でも、値が治まっていさえすれば、プロパジールを飲みながら、妊娠も授乳もしていいから、半年くらい、まずは様子をみてくださいね、ということになりました。お薬でも、メルカゾールは、子どもへの影響があるという先生もいるし、授乳にも問題があるという人もいる(いや、大丈夫!という先生もいる)けれど、プロパジールなら、大丈夫!というのがわたしの主治医の見解でした。
妊娠すると、甲状腺ホルモンの値は安定しちゃったりもするからね。」とも聞きました。もちろん、出産後に反動は出て、妊娠前にどれくらい安定していたかにもよるのですが、出産後はちゃんと診察しながら、ね、と。
わたしの場合は、膠原病で、抗リン脂質抗体(抗カルジオリピン抗体)という不育症(流産や死産)の原因になりやすい要因ももっているので、どちらにせよ、妊娠ってなると、毎週、病院だなっという覚悟を決めつつ、この「まずは半年」と区切ってくれたこと、とにかく「妊娠していい可能性はあるよ」と言ってくれたことで、ほんとうに、ほんとうに救われて、けっこう、陽気に病院から帰ってくることができました!

ほとんど初めましてだった年下の若い先生(フケ顔だから、その頃は年下って知らなかったけど(笑))に、妊娠できますか?って聞くのって、けっこう勇気がいったんですよ、ほんと。でも、聞いてよかった♪

ネット上では百渓尚子先生のパンフレットがわかりやすかったです。
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2007年06月19日

バセドウの投薬のいいところ、たいへんなところ

バセドウの治療の、最初の一歩は、たいてい投薬から始まります。
何かに反応して、甲状腺ホルモンがたくさん出すぎているなら、まずは出にくくしましょうというわけですね。

甲状腺の薬は、メジャーなところではメルカゾールプロパジールです。

メルカゾールの方が、効果が強くて、作用時間も長いし、合併症(腎炎や血管炎など)になる確立が低いということで、メルカゾールを最初に飲むことが多いみたいです。

プロパジールは、持続時間が短いし、合併症の確立がちょっと高くなるという人もいますが、妊娠や授乳への影響が少ないというのが最大のメリット。お年頃の女性に多いバセドウだけに、このポイントは、なかなか外せないところです!ただ、あとは、3割くらいの人が、「苦い!」と感じるそうです。わたしは7割の感じない人。これは、そうとうツライみたい。しばらく口の中が苦いんだと聞きました。
持続時間が短いと言っても、6〜8時間ほどで、お薬の影響がなくなったからといって、甲状腺ホルモンの量がいきなり上がるわけではないので、ちゃんと飲みさえすれば問題ないです。

症状にもよりますが、1日に4〜6錠から始めることが多いようです。14錠くらいまで増えても問題ないようですから、副作用はありますが、薬としては案外、ソフトなのかもしれません。

メルカゾールチアマゾールは、ほとんど同じ内容です。プロパジールは、チウラジールプロピルチオウラシルも同じです。値段も同じ。

先生によっては、「一生飲むことになるかも」といぢめるそうですが(笑)、標準的には、きちんと飲んだ場合は半年で、下がる気配がでるそうです。ポイントは、「きちんと飲んだ場合」ですけどね。1年くらいつづけると、安定する人が多いそうです。薬を飲まなくても、あるいは飲んでも1日1錠くらいで安定してくると、「寛解(かんかい)」と呼んで、安定したね、ということになります。
甲状腺機能亢進症は、また体調などによって、値がぴゅっと上がることもあるので、「治癒(治った)」とは呼ばないそうです。そうやって油断しないで、半年とか1年に1度くらいは、値を見ていくのがいいのだそうです。

一般には、1〜2ヶ月で甲状腺ホルモンの値は下がるようですが、わたしの場合は、治療を再開してから、約1年半。ようやく値が安定して下がっている感じが。高い値だった時期が長かったからかなぁなどと、勝手なことを考えていますが、ガンコな甲状腺も、ようやく重い腰をあげて、下がり始めたようです。
だいたい、通院と投薬の面倒や経済的な負担も考えて、投薬は”きちんと飲んだ期間”が1年か2年くらいを、ひとつの区切りに、効果がなければ、あらためて、アイソトープとか手術という選択肢も考えてみるというのが、うちの主治医が言う、めやすでした。
春先に、ちょっと値が好転したのをみて、先生が思わず「長かったなぁ…」とつぶやいてましたが(笑)、カルテを見直してみると、1年半くらい(ちゃんと治療をはじめては1年くらいかも)だったみたい。毎月、顔をあわせているので、もうずっとお世話になっているような気がしていたねと笑ってしまいました。ははは。
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2007年06月20日

バセドウの薬で侮れない「無顆粒球症」

甲状腺のお薬は、メルカゾールでもプロパジールでも、どのお薬の場合でも、飲み始めた後に無顆粒球症といって、白血球の一種、顆粒球がすとんと減ってしまう症状がでる場合があります。特に、最初の2週間とか1ヶ月に出ることが多いので、「高熱が出たりしたら、遠慮しないですぐに電話をしてくださいね。ただの風邪だからとか、忙しいからゆっくり寝て、なんて、絶対に思わないでね」と念を押されました。

念のため、感染症にかからないように、よくうがい・手洗いをして、38度以上の熱が出たら、薬を止めて、すぐに病院へ!というのが正解。(無顆粒球症による死亡例は、みんな薬のせいだと思わずに、病院に行かなかった人ばかりだそうです。)

無顆粒球症の発生は、薬を飲んでいる人1000人に1人とか、3〜4人とか、くらいという報告があります。ちゃんと対応すれば、亡くなるなんてことも起きないそうです。だから、飲むのを怖がることはないそうです。
無顆粒球症は3ヶ月以内に出るそうです。それ以降に出ることは、ほとんど皆無に等しい(数件)だそうです。

無顆粒球症だけでなくて、腎臓や肝臓への急激なインパクトがでることもあるので、飲み始めて最初の3ヶ月くらいは、ぜったいにきちんと言われたとおりに通院して、何かあったら、予定でなくてもすぐに病院に行くというのが必須!これを甘く見ると命にかかわるので、ゲンキでもちゃんと病院に行くのがとても大事かと。
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わりあいに副作用が少ないヨウ化カリウム丸

甲状腺の薬のなかで、メルカゾールとプロパジールに加えて、忘れてはならない薬がヨウ化カリウム丸です。

ヨードは甲状腺ホルモンの原材料のひとつですが、なぜかヨードをたくさん取ると、かえって、ホルモンができにくくなるということがあるそうです。バセドウが見つかった18世紀末にも、この治療法が使われて、ヨウ化物と臭化物を含んだミネラルウォーターを飲ませたのだとか。

ヨウ化カリウム丸って、名前が渋めで明治の薫りがするのに、意外にすぐれもので、実は、副作用が少なくて、すとんと値が下がることが多いので、手術の前とか極端に値が高いときに、えいっと値を落とすときに使うことが多いらしいです。
メルカゾールやプロパジールを飲んでいても、肝臓が反応したり、ジンマシンが出たり、皮膚がかゆくなったりという副作用が出てしまって、薬を飲み続けることがつらいときに、この薬に変更することも。

ただ、飲み続けると、このショック療法的な効果は出なくなるので、短期決戦型ですね。甲状腺が小さいときには、意外と長く効果が持続するんだよとも聞きましたけど。わたしは飲んだことがありません。
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2007年06月22日

バセドウなのに、甲状腺ホルモンの薬をもらうって???

診察で、「甲状腺機能亢進症です。甲状腺ホルモンが多すぎる状態です」と説明されたのに、処方箋を見たら、たとえば、チラージン(チラーヂン)とかレボチロキシンナトリウムというのが書いてある。これは、甲状腺ホルモンT4ですから、ただでさえ多くなっている甲状腺を足してどうする!?という話、けっこう聞きます。

甲状腺機能亢進症でもヨードを飲むという処方がある、という話を先日、書きましたが、甲状腺機能亢進症に対して、甲状腺のホルモン剤を処方されることってあるんです。甲状腺腫の場合、チラージンを多く処方して、それに反応したカラダの機構(フィードバック機構)で、値を下げちゃうということがあるみたいです。

一般には、抗甲状腺薬(メルカゾールとかプロパジールとか)と併用します。
まず、抗甲状腺薬で、甲状腺ホルモンが作られるのをブロックします。そして、2〜3ヶ月後から、低下気味になった甲状腺ホルモンをチラージンで補助してあげて、「ほれほれ、甲状腺はた〜んとあるよ」ということを刷り込みながら、分泌をうながすTSHの値が上がらないようにするというわけです。これでは、抗甲状腺薬によってホルモンをせっせと作ることをやめるし、甲状腺ホルモン補助で「つくらなきゃ!」という指令も止める、となるハズ。うまく効けば、ね!

甲状腺ホルモンT4からT3ができて、このT3が実際にはカラダで作用するので、低下症の治療で効果を急ぐときには、T4ではなくて、チロナミン、サイロニンという甲状腺ホルモンT3を使うこともあるみたいですが、亢進症治療のフィードバックでは、T3を使うことはあんまりないそうです。T4はゆっくり変化して、半減期(=量が半分になる期間)が1週間もある、のんびりさん♪ だから、安定してコントロールできるのです。

あとは、併用するとホルモンの量と薬のバランスを作りやすいとか、統計的に寛解が高くて、再発率が低いという先生もいます(異論を唱える先生もたくさんいます(笑))。とりあえずバランスを取りやすいなら、ホルモンの量と薬の量を確認するための採血や診察を、頻繁にしなくていいので、しょっちゅう病院にいかなくてもいい!というのは、かなり大きなメリットです。病院に行く、診察室でずっと待つ、というだけでストレス!! 病院に行かないですむなら、それがいいです! まあ、やさしくて、安心できて(そして男前で?)というようなドクターで、通院すると癒されるなら、話は別ですが。(ちなみに、わたしは意外に病院好き♪)

それから、特殊な例では、授乳している赤ちゃんが機能亢進しているときに、母乳をとおしてメルカゾールを与えて、お母さんのために、チラージンで甲状腺を補助するなんて論文もみかけました。チラージンも赤ちゃんに行くかもしれないけれど、母乳に入る率が違うという話なんでしょうね。これは未体験ゾーンです。どうなんでしょうね。お母さんもたいへんです。
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2007年06月23日

アイソトープ(放射性ヨード)内用療法のいいとこ、悪いとこ

治療方針を決めるときに、先生がいろいろ説明してくれたので、その話は改めて、と書いて、すっかり忘れてました(笑)

アイソトープ治療というのも、メジャーな治療の1つです。radio isotope = 放射性同位元素を使います。
この治療は、簡単にいうと、弱い放射性物質を含むヨードのカプセルを飲んで、そのヨードが甲状腺に集まって、甲状腺を破壊し、ホルモンが出なくする、ということです。
余談ですが、日本ではRIと略しますが、欧米ではRNと略していることが多くて、論文でわかんなくなります…。RNってラドン???

アメリカでは、80〜90%の場合、アイソトープ治療が行われるそうです。腫瘍があって手術が必要とされる場合も含めると、80%ってすごい率。でも、ヨーロッパや日本では、投薬の方が多いです。というのは、それだけ評価がわかれていて、長短あるってことですね。

メリットは、何と言っても、手っ取り早いこと。当日は3〜4時間くらいで終わります。だから費用の負担も軽いこと。早く結果を出したいときは、いいんです。 1998年6月に厚生省からの通達で、放射性ヨード治療(アイソトープ治療)が500MBq(13.3mCi)までなら、外来で治療しても良いことになったので、ますます負担が軽くなりました。
デメリットは、まず使った放射能が汗やらなにやらで排泄されていくので、1週間は、人との接点を避けること。授乳もちょっとお休み。夫婦も別室。半年くらいは妊娠も避けます。でも、一定期間をすぎると、値が安定するので、妊娠中や授乳中の赤ちゃんがTSHホルモンの影響を受けるというリスクが減ります
あとは、甲状腺の機能を押さえるのではなくて、組織を破壊するので、10年後に約50%の人が甲状腺機能低下症になります。ウツっぽくなったり、更年期障害のひどいようなだるい、やる気がでない、動きたくない、疲れる…という症状が出て、補助をするための甲状腺薬を飲みつづける必要が出ること。3ヶ月に1回くらいは、処方箋のための通院がつづくみたいです。
それから、意外と見逃されがちなデメリットは、効き方が不確実ということ。もちろん対応できる施設も限られます。

アイソトープを選ぶことが多いのは、手術をあんまりさせたくなくて、負担をかけたくない高齢者、頻脈・動悸を早く解決したい&身体の負担をかけたくない心臓・肝臓の悪い人1度手術をした人。薬の効果が出にくかったり、副作用の問題がある場合は、アイソトープと手術で、選択に悩むところです。
妊婦さんや授乳婦は、この選択をすることはまずありません。逆に、お子さんが小さくて、おうちをあけるのが難しい場合はアイソトープを選ぶ人も多いらしいです。それから、アイソトープ治療の直前には、お薬(抗甲状腺剤、ヨード、ベータブロッカーなど)を控えるので、どうしても控えるのが難しい人(あんまりないそうですが)はこの治療は選択しないようです。
アフリカに井戸を掘りに行く、というような場合(って先生が言ったけど、誰?)は、低下症対応の通院が難しいので、アイソトープではなくて、手術で甲状腺を残す量を工夫しながら治療することが多いみたいです。へ〜!
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2007年06月24日

バセドウで手術を選ぶのは

バセドウの治療で、もう一個の選択肢は、手術
大きく腫れた甲状腺を一部(甲状腺亜全摘)あるいは全部(甲状腺全摘)を切り取ります。

メリットは、時間が短いこと。経験を積んだ専門医の場合、適当な大きさを残すということはできます。再発も少ないようです。専門医が担当した場合は90%が薬を止められるというデータもあるそうです。腫瘍がある場合は、その除去のためもあって、大きさにもよりますが、手術を選ぶことが多いようです。

デメリットは、まず傷跡。首の根もとにしわのような線がはいります。洋服やアクセサリーでカバーできる範囲だと思うけれど、ケロイド体質の具合や術後の処理(テーピングなど)で、ずいぶん違うみたいです。しばらくは、ピリピリ痛かったりもあります。
それから、全身麻酔での外科手術なので、もちろん麻酔や手術ののリスクはあります。(もっとも、道を歩いていても、看板が落ちてきたり、車がつっこんできたり、リスクがある世の中ですから、病気のリスクに対しては、問題ないくらいのリスクかもしれないですけど。)
もっとも、最近は、内視鏡の手術という選択肢もあるので、この外科的な負荷とかキズの問題も小さくなってきたかも。
手術をする前には、まず飲み薬で甲状腺ホルモンを正常化しておく必要があります。うまく下げないとなかなか手術できません。その分、アイソトープより時間がかかります。
もちろん、手術ですから、入院が必要です。だから、コストもかかります(数十万くらい〜)。
高齢になって、ホルモン分泌がさがると、薬で補助が必要になる場合もあります。というか、たいてい低下症になるようです。
あとは、亜全摘の場合、絶妙な量というのは先生のカンに頼るところが大きいので、切りすぎるとすぐに低下症に、残しすぎるとバセドウが改善しない…ということは起こり得ます。腫瘍の場合を除いて、2回同じところの手術は避けたいので、結局、アイソトープ治療を選ぶということになる場合もあるそうです。(投薬→手術→アイソトープとすべてを体験した人もいるようです。)

細かいところでは、普通、バセドウの診断は内科(甲状腺科、内分泌・代謝科など)に行きますが、手術は外科や耳鼻科の人が担当することが多くて、担当医が変わるということがあります。これは、信頼関係という面ではちょっと不安になったりするので、上手に相談できるルートを持っているのを意識するのがいいかもしれません。

甲状腺機能が正常あるいは低下になっても、甲状腺刺激抗体は高いのままということもあります。その場合は、妊娠したとき、甲状腺刺激抗体が胎盤を通じて赤ちゃんに影響して、おなかの赤ちゃんが甲状腺機能亢進症になっていることもありますから、観察が必要です。全摘の場合は、甲状腺刺激抗体も消えると聞きましたから、全摘の選択はあんまりないといいますが、これから妊娠したい場合には、全摘か亜全摘かの検討のときに考慮するといいのかもしれませんね。

ともあれ、早く確実に結果が出るというのは、やっぱり捨てがたいポイントです!
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2007年06月25日

そして、バセドウ亢進中…

今日は診察♪ 亢進してました、甲状腺ホルモン。あー。。。
息がきれる、頻脈があるっていうのはやっぱり正直で、FT4がぴゅんと高くなっていました。残念ながら、薬は増えて、1日3錠に逆戻り。
抗体はあいかわらず陰性で、何に反応して、値が高くなっているのかは先生にもわたしにも、わかりません。えらい先生、新しい抗体を発見してください・・・!!!

今日は、なんだかオツカレサマなので、詳しくは改めて。
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2007年06月26日

バセドウと声

10代で最初にバセドウの診断を受けて、治療がはじまったのは、手が振るえていたから、ということを書きましたが、本人の関心は、正直なところ、手より声でした。そのころ、なんでか歌を歌うアルバイトをしていて(笑)、肝心な泣かせるところで声が振るえるのが悲しくて。で、病院に行く気になったのでした。

ドクターの説明の中で、手術という方法もあるよ、と言われた記憶もかすかにあるんです。ちょうど扁桃腺も腫れやすくて20才近くなっても40度の熱をしょっちゅう出すので、それも切ったら?と言われたような記憶も。
手術で神経が集中する場所に手をいれるので、麻痺がでることもあります。バセドウも扁桃腺も、大きく腫れていれば、当然、声帯や声帯をひっぱる筋肉を圧迫しているわけで、急にとったら、音域まで変わってしまうことがあります。声の緊張感とかハリも変わります。声帯が動かなくなるかも、とも言われました。身近な低音で迫力のある声の歌手が、扁桃腺の手術のあとで軽やかな歌を歌えるようになったりしているのを見て、声のために病院に来ているのに、考えられない〜、とよく調べもせずに決めてました。こわいなぁ…。
その後、歌は商売どころか完全に封印したので、今考えると、当時のわたしに、命や健康とひきかえに声を選ぶという覚悟があったのかナゾです。あのころは、声が自分のなけなしのアイデンティティだったのかも。

今ならどんな選択をするかなぁとちょっと考えてしまいました。いや、ほんとに現在、進行形で治療しているから、考えないといけないんですけど。まずは、抗体体質だから時間がかかっても投薬を選択すると思うけど、効果があらわれないからどうする?とドクターに聞かれたらどうするかなぁ…。できるだけ投薬と生活改善で頑張ってみて、アイソトープですべてを破壊するよりも、甲状腺を少しだけ残す方法をお願いする…かな。

バセドウの抗体が見つかったのはわりと最近です。今でもヨーロッパとアメリカでの治療法もまったく違います。ということは、「これなら完璧!」という方法はまだ確立していないって証拠。
し・か・も、わたしは、その抗サイログロブリン抗体(TgAb)も抗甲状腺ペルオキシダーゼ抗体(TPOAb)も陰性です。バセドウと言われる人の10%くらいは両方陰性らしいですが、じゃあ、何に反応しているの?ということで、きっと次なる抗体がやがて発見されるんだと思います。それまでカラダもキモチもガマンできるなら、投薬で様子をみながら、治療法が安定するのを待ってもいいかなと思ってます。
誰かに「結婚しよう!」なんて言われたら、またコロッと考えを変えそうだけど(笑)そのときは、そのとき♪
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